合作出版總序 樹立典範 黃達夫

中文版序 醫療可以是如此的人性化 賴其萬

英文版序 建立「以信任與尊敬為基礎」的病醫關係 衛嘉蓮

英文版序 像藝術家的醫師 李察森

引 言 我知道，我與何醫師的病人有多幸運！ 波斯納

前 言 醫療是一份使命

第一章 醫學的藝術

第二章 診察的起點

第三章 蒙特婁年代的診斷心得

第四章 細看的藝術

第五章 傾聽的藝術

第六章 碰觸的藝術

第七章 進入灰色地帶

第八章 灰色地帶的第二個區塊

第九章 跳出框架來思考

第十章 發燒、流行病、以及流行病學

第十一章 當醫師遇到罕見疾病

第十二章 後記：科技與藝術共生

醫療是一門藝術，不是一種交易；是一份使命，不是一樁買賣；

是一份同時動用到你的心與腦的天命。

醫師的工作中最棒的部分，往往無關乎劑量與粉末，

而是關乎發揮影響力，讓強者影響弱者，

讓正義影響邪惡，讓智慧影響愚昧。

——歐斯勒爵士（Sir William Osler, 1849-1919）

「這樣吧，何醫師，說一說你對本部門的感想如何？」

那是一九六八年。當時我在牙買加金斯敦的西印度群島大學，參加「熱帶代謝研究部」內科醫師的晨會。熱帶代謝研究部是由英國醫學研究委員會設立，重點在於兒童營養，尤其是針對一種名稱非常奇特的疾病——紅孩症（kwashiorkor），這是由於缺乏膳食蛋白而導致的疾病。兒童營養不良是二次大戰過後加勒比海地區的重大問題。熱帶代謝研究部的重要性，可以從它的創辦醫師大名，看出端倪：傑出的沃特羅醫師。

當時我是第三年住院醫師，小嘍囉一個。我在做研究，關於鐮形血球貧血症成年病人的尿液酸化問題，這項研究後來發表於《刺胳針》期刊。

部門裡的資深科學家是腎臟病專家厄蘭醫師，他是牙買加醫界的巨頭，日後更是登上世界舞臺，成為泛美衛生組織的主席。厄蘭醫師團隊的主要業務大都不屬於我最有興趣的領域。但是那天早上，他主持會議卻問了我一個很尖銳的問題，而我從來不是羞於說出心中想法的人。

「這個嘛，」我開口了：「我不是營養學家，所以我只想討論在病房裡觀察到的一些現象。病房很乾淨，護理師也很有效率。但是我認為你們對待小嬰兒的方式有點問題。小嬰兒都不會笑，死氣沉沉的……被動……眼神呆滯、沒有生氣。我認為那是不對的。我覺得你們應該取消不准護理師擁抱小孩的禁令。或許，」我斗膽又加了一句，「你們自己也應該去抱抱他們。」

房間裡鴉雀無聲，顯然被我這番話弄糊塗了，或甚至是嚇呆了。厄蘭醫師臉色鐵青。我知道我沒有錯，但是可能有點超過界線了。我趕緊離場。

不久我便忘了那件事，專心於我的職業生涯，而我的生涯也一步一步的，將我從心愛的牙買加，引領到蒙特婁的皇家維多利亞醫院和麥吉爾大學，以及日後的多倫多大學醫院網，該醫院網包括諸多世界級的醫療機構，像是多倫多西區醫院、多倫多總醫院、以及瑪格麗特公主醫院。時間一年一年過去，期間我與厄蘭醫師的關係始終保持友好，但是並不親近。雖然我們偶爾會碰頭，但從來沒有再提過那天晨會的事。

時光匆匆飛逝了四十多年。我的一名牙買加友人，企業家鄭佰勛舉辦了一場盛大的晚宴，表彰我對加拿大與牙買加醫界的貢獻。厄蘭醫師如今已是西印度群島大學的校監，受邀在晚宴上致詞。於是他冒著嚴冬的大風雪，從華府趕到多倫多。

我萬萬沒想到，他竟然在致詞的時候，提起當年晨會的那段故事——提到我怎樣魯莽的告訴他和他的組員，他們辦事不力。他回憶，當時他被我的批評嚇了一大跳。「何瑞光醫師當時甚至不曉得他把我們傷得有多深，」他說。

但是，他接著說道：「何瑞光醫師說得對。孩子們的確需要觸摸與抱抱。」事實上，那件事過後一年，該部門就聘請了瑪葛麗格醫師，她是一名傑出的內科醫師，日後發表了大約一百五十篇關於營養不良兒童的情緒發展的文章。觸摸的重要性，成為她研究領域的一個主軸。

我那初生之犢的膽量來自何方？我也不清楚。我只是覺得，我的意見是有憑有據的，不論是從醫學、還是人性的觀點來看。

在那之前幾年，我念醫學院三年級的時候，有一次，大約十二名資深的心臟科專家和專科住院醫師，正在巡察病房。按照規矩，醫學生是不算在巡房隊伍之內的，但我還是想方設法，擠到一個聽力可及的位置上，盡量多聽一點醫學上的至理名言。

這時，其中一名醫師（心臟科專家）注意到我挨著隊伍，招手把我叫到病床邊，要我聽病人的心跳。我很緊張，但是並不缺乏自信；我已經在心臟科病房待了三個月，而且幾乎每天晚上都把時間花在幫病人聽診上頭——只要病人願意讓我這個醫學生做檢查。

我走上前，安置好聽診器，聽了大概十五秒鐘後，說出我的診斷。

「先生，」我說：「這是早期的舒張期雜音。聲音還很輕微，先生，但我認為是主動脈閉鎖不全。」

「再聽一下，」他建議。

於是我又聽了第二次，然後給出同樣的結論：「我認為我的診斷沒有錯。是主動脈瓣異常。」

「你現在幾年級？」

「三年級，先生。」

「你要知道，如果你的診斷錯了，而且你是四年級的話，我可要把你當掉了。」

「我很確定我聽到舒張期雜音了，先生。」

這時，其中一名資深專科住院醫師，把他的聽診器放在病人胸口。

「這個學生說得對，」他終於開口了：「這是早期的舒張期雜音。」

或許這次事件讓我對自己的診斷，有了堅定的信心。從那以後，我鮮少喪失自信。

對我來說，這個案例證明了一項關鍵的差異——聽（hearing）與聆聽（listening）之間的差異。每一位醫師都受過聽診訓練，但不是每位醫師都會認真聆聽。在心臟科領域，聽與聆聽之間的細微差別，很可能會造成病人是生是死的巨大差別。

聽，通常是被動的和習慣性的。聆聽，則暗示了更高層次的主動參與。譬如說，當你真正傾聽心音時，你能偵測出與心臟健康與否息息相關的細微、但很重要的指標——響度、特性、週期時間、它的輻射式特徵、以及心音與呼吸的關係。

同樣的差異也適用於看與看見，以及碰觸的藝術。單單碰觸脾臟或肝臟外面的肚皮是不夠的。醫師必須確實觸診病人的器官，判斷其大小、形狀、以及與周遭其他器官和組織的一致性。

醫學既是科學，也是藝術

一般說來，醫療實務也被視為科學。事實上，科學本身也有醫學的根源。在現代，是科學帶動我們人類踏上一場極度寬廣的發現之旅，探索人體及其容易罹患的無數疾病。在上一個世紀，該旅程是由日益複雜的儀器所促成的，這些儀器能測量、描繪、並分析我們的靜脈與動脈，我們的器官與腦袋。

如今，我已從事醫療實務將近五十個年頭了。這段期間，我親眼目睹了近乎奇蹟的變化，包括：我們對疾病機制之知識的驚人進展，我們對生化學的了解呈指數成長，我們的科技發展神速，促使診斷、預防和治療成效得以持續改進。許多這類進展都是緊接在醫學科技的壯觀突破之後。然而儘管如此，我認為，「醫學」這個名詞本身源自拉丁文medicine，意思是治療藝術——仍然既是科學，也是藝術。

最明智的醫師都曉得，科學並非無所不知。醫療科學有它的局限，而且難以理解的健康和疾病祕密，往往不會把天機洩露給顯微鏡和試管，洩漏給磁振造影和電腦斷層掃瞄，或是洩漏給Ｘ光機和腹腔鏡檢查。

根據定義，科學本身是暫時的：我們的知識（亦即來自實驗結果、以及再實驗的結果），唯有在更高明的知識取代它之前，才是成立的。醫療上就有一個好例子，譬如胃潰瘍。幾十年來，醫學界一致認為潰瘍是由不當的飲食或壓力所造成。如今，大家廣泛認為，起碼有百分之九十的十二指腸潰瘍是由細菌造成的。在最終的分析，醫師知道，許多謎團依舊未解——會造成症狀但沒有正式名稱的病況，或是有名稱但是不具有效療法的疾病。正如已故的偉大醫師暨散文家路易士．湯瑪斯曾經說：「我所知道的最扎實的科學真理，就是我們對大自然依舊極度無知。」

事實上，我甚至認為，我們在科學與技術方面的進展愈大（也就是我們累積的武器愈多），醫學專業中的藝術部分就愈是岌岌可危。我口中的「醫學的藝術」到底是指什麼？

我指的是：第一，要更強調人的因素——就是我注意到，金斯敦熱帶代謝研究部裡缺少的那種人性。

我指的是：把三項主要的人類感官——視覺、聽覺和觸覺，放到預防、診斷及治療的病醫關係裡，更為核心的位置。

我指的是：學習如何成為病人的維護者，包括在醫學社群之內，也包括在醫學社群之外。

我指的是：將同理心、直覺、打破框架的思維、以及關注力，帶給整個病人（包括身與心），帶到病床邊或是診療臺旁。

而且我指的是：學習如何恰當的照護我們沒有能力幫助的病人，不論是因為他們的病況已是末期，或是正如現代愈來愈常見的，因為我們無法為一組身體不適的症狀，給出一個特定的名稱。

隨著複雜度的增加、醫療費用升高、候診時間變長、以及機構變大，對病人來說，愈來愈難穿梭於迷宮般的現代醫療體系中。在這種情況下，醫師在自己龐大的知識庫中補充一些人情味，也就更為重要了。

接下來，我將在本書中探討這些議題，我想從幾個有利的位置出發——從我自己五十年來的病例檔案中；從我打過交道的病人的觀點；以及從我在蒙特婁和多倫多的傑出同事的觀點，他們對於如何為照護添加更多價值，自有寶貴的看法。

這本書，我希望能為兩種讀者而寫：一方面是為醫學界整體而寫，尤其是即將上任的新一代年輕醫師，他們顯然必須擔負決定未來醫療實務的最後責任；另方面，也是為普羅大眾（病人）而寫，他們或許能利用這些篇章裡的小故事，來尋得更高級、更合乎人道標準的照護。他們需要這些，而且他們也值得擁有。

身為醫師，要怎樣鼓勵病人信任你？

答案可能簡單到就只是視線交會。

有太多醫師的眼睛什麼都看，就是不看病人。

——何瑞光（Dr. Herbert Ho Ping Kong），本書作者

《醫學的藝術》重新審視「以病人為中心」的診療原則，

是何瑞光醫師長達五十年的醫師生涯精采回顧。

書裡也收納了十多名病人的深刻訪談，

以及十六位醫師對於醫學藝術、醫學教育的深刻想法。

雖然醫療科技日新月異，但是何瑞光醫師仍主張，

醫師必須在他們廣博的知識庫裡，增添一些人情味，

必須重新修煉溝通、細看、傾聽、碰觸的藝術，

提供給病人更人性化和整體觀的照護。

何醫師以出色的醫療敘事風格，

將病人的故事與格言、文學典故及譬喻交織在一起，

闡明這些藝術為何是有效的醫療實務的基本要素……

本書其中一個目的，在於促使醫學生、實習醫師、以及有抱負的醫師，

看透自身專業的意義……關鍵的挑戰就在於不只能看到疾病，

還要看到影響個人的身體不適，

發展出以信任與尊敬為基礎的關係，令病醫雙方都感覺滿意。

這不只是一本為醫學社群撰寫的書，

一般消費者，也就是健康照護體系的使用者，同樣能從何醫師所分析的個案，

以及他對科技與「以病人為中心的醫療」緊密相關的看法當中，

拾取許多洞見。

——衛嘉蓮（Catharine Whiteside），多倫多大學醫學院院長

何醫師一再叮嚀「同理心」，問清楚病史，做好身體診查，

要比安排病人接受各種實驗室檢查來得重要……

他一再強調：關心病人、替病人著想，

耐心的對每一位看過你的病人盡心盡力，

而不要趕著看下一位病人。

這本書看完以後，不覺令人感慨時下名醫充斥，

但還有多少是與何醫師一般的良醫？

期待這本書可以使臺灣的醫界與社會了解，醫療可以是如此的「人性化」。

——賴其萬，和信治癌中心醫院醫學教育講座教授兼神經內科主治醫師

延伸閱讀：

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杜克醫學院的八堂課 — 好醫師是這樣教出來的

幻覺

夜班急診室 — 急診醫師筆下的真實人生

凝視死亡：一位外科醫師對衰老與死亡的思索

一位外科醫師的修煉

遺愛：器官捐贈背後的真相

薩克斯自傳

外科大歷史

端粒效應

癌症探祕：揭開最深沉的醫學謎團

記憶診所：給失智患者和家人帶來希望

醫療大數據

何瑞光

何瑞光醫師是加拿大的大學健康網路（University Health Network, UHN）資深照會醫師，以及大學健康網路和多倫多大學的內科教學部講座教授。何醫師的醫療實務主要焦點在疑難雜症的診斷，他在這方面享譽國際。2008年，何醫師在多倫多西區醫院與同僚創立了卓越教學與實務中心，該機構致力於透過創新和學術研究，來改進醫學教育。

波斯納

波斯納曾經擔任加拿大《環球郵報》專題記者，長達十五年，寫過五本書與兩個劇本，並曾贏得一座加拿大金尼獎（Genie award）電影最佳男配角獎。

楊玉齡

輔仁大學生物系畢業。曾任《牛頓》雜誌副總編輯、《天下》雜誌資深文稿編輯。目前為自由撰稿人，專事科學書籍翻譯、寫作。

著作《肝炎聖戰》（與羅時成合著）榮獲第一屆吳大猷科普創作首獎金籤獎、《台灣蛇毒傳奇》（與羅時成合著）獲行政院新聞局第二屆小太陽獎，譯作《生物圈的未來》獲第二屆吳大猷科普譯作首獎金籤獎。另著有《一代醫人杜聰明》；譯有《記憶診所》、《大腦開竅手冊》、《兒腦開竅手冊》、《奇蹟》、《幻覺》、《夜班急診室》等數十冊（以上皆天下文化出版）。

【中文版序】醫療可以是如此的人性化 / 和信治癌中心醫院醫學教育講座教授兼神經內科主治醫師 賴其萬

這本書的英文書名是The Art of Medicine: Healing and the Limits of Technology，直譯應該是「醫學的藝術：醫療與科技的限制」，作者是加拿大多倫多大學內科教授Dr. Herbert Ho Ping Kong（何瑞光醫師）。何醫師在加拿大蒙特婁以及多倫多行醫多年，擅長一般內科，一些疑難雜症經過他的細心問診與身體診查，加上多年累積的臨床經驗、廣博閱讀、超強記憶，多能迎刃而解，而他對臨床醫學教育的貢獻更是為人推崇。

撰寫這本書的波斯納（Michael Posner）是一位記者出身，曾出版多本好書的名作家，而他本身也因為與何醫師交談，而後接受進一步檢查，才發現冠狀動脈阻塞，而即時接受三條動脈繞道手術。

他們以巧妙的譬喻，將「醫學的藝術」看成一家擁有幾個房間的診所，這些房間分別展示不同的藝術：「細看的藝術」、「聆聽的藝術」、「碰觸的藝術」，還有主題稱之為「灰色地帶」的兩個房間，分別展現出「很難捉摸的臨床病徵，但卻無法給予一個明確的診斷」以及「診斷明確，但沒有確定可靠的治療」，而其他房間是「溝通」、「同理心」、「聲援（advocate）、「應付流行病」、「治療罕見疾病」。這本書就以這幾個主題逐章論述，配合何醫師多年累積的臨床病例，並訪問其他醫師以及病人，寫出「醫師的觀點」（physician’s perspective），「病人的證詞」（patient’s testimony）或「觀點」，全書一共十二章。

每章開始都有一段精選的名人語錄，而為人所尊敬的醫學教育家歐思勒（William Osler）教授，居然被引用六次之多（若包含〈前言〉，總共七次）。所採訪的醫師共有十六位，包括一般內科、心臟科、肺科、風溼免疫科、外科、精神科、放射診斷科、流行病學家、以及醫學教育與倫理專家等，這些大多是何醫師的同事，或是過去的學生、住院醫師，而目前已是為人師表的主治醫師。他們在受訪時，分享他們的人生智慧、行醫心得，表達各種醫學教育的觀點。他們認同何醫師的身教，但也擔心年輕一輩的醫師在目前充滿時間壓力的醫療環境下，無法好好學習問診、觀察力、以及身體診查的技巧，而憂心何醫師這般鳳毛麟角的典範身教到底還能有多少影響。至於病人方面所談到的就醫經驗，可以看出他們多麼感激何醫師的親切、耐心、關懷、以及高超的學識醫術，並提到何醫師有時甚至會主動聲援病人，使得他們的工作環境獲得改善。

書中何醫師一再叮嚀「同理心」，問清楚病史，做好身體診查，要比安排病人接受各種實驗室檢查來得重要。何醫師不時提到他怎樣教學生與住院醫師，特別有一段故事給我留下很深的印象：一位他照顧多年的病人，因為臨時緊急狀況而到鄰近醫院就醫，而當地醫師在評估病人情況後，打電話問何醫師，是否可以轉到他的醫院就診。當時何醫師擔心病人無法承受轉院的顛簸，而他又正好與學生在一起，不覺想到學生從來沒有機會看到院外的就醫環境，就這樣子他決定帶著學生一起搭地鐵「出診」，想不到後來才知道，當時他自己的醫院急診處正來了好幾位不明原因發高燒、而後來證明是「嚴重急性呼吸道症候群」（SARS）的病人。何醫師說，如果當時他就以電話直接安排病人轉院，後果勢必不堪設想。字裡行間可以感受到何醫師對病人的關心，以及對醫學教育的用心。

書中討論到床邊教學的態度時，他提到醫師到病房看病人時，最好「坐」下來與病人對話，不然醫師站著，病人躺著，這種「高高在上」的姿態，無形中對病人造成一種威脅感，而這也正是最近才過世的哈佛大學醫學院前院長費德曼（Daniel Federman）教授幾年前來臺灣講學時，所親口述說他在床邊教學的類似經驗與心得。真正關心醫學教育的良師會以這種無言的身教啟發學生，真令人感佩。

個人覺得這本書的第十章〈發燒、流行病、以及流行病學〉最耐人尋味。何醫師述說自己在醫學上對愛滋病仍諱莫如深時，就已照顧過這種無法診斷的病人，而後親眼見證這種無計可施的怪病，如今不只可以精確診斷，並且可以治療到病人康復而回到職場。這種令人嘆為觀止的醫學成就，帶給醫界莫大的鼓舞。而後他在多倫多見證了與臺灣同一時間的SARS浩劫。這種透過探問病史與身體診察，可以幫忙醫師提高對新發生的流行病或罕見疾病的警覺性。他最後一再強調：關心病人、替病人著想，耐心的對每一位看過你的病人盡心盡力，而不要趕著要看下一位病人。

這本書看完以後，不覺令人感慨時下名醫充斥，但還有多少是與何醫師一般的良醫？

這本書的中譯本是來自紐約大學神經科符傳孝教授的大力催生。他在二〇一六年十月，參加「美華加華醫學聯會」的董事會時，來自多倫多的聯會副主席周志明醫師送給與會者何瑞光教授剛出版的這本新書。符教授看完後，向他們強力推薦應該爭取在臺灣能有中譯本的發行。符醫師是我多年好友，臺大醫學院慢我三期，我們曾一起在臺大醫院接受住院醫師訓練，並共同翻譯佛洛伊德《夢的解析》。他送給我一本何教授簽名的英文原作，看完以後我更了解符醫師為何如此殷切希望引介這本好書給國人。我也期待這本書可以使臺灣的醫界與社會了解，醫療可以是如此的「人性化」（human touch）。

非常感謝黃院長支持這本書，列為本年度黃達夫醫學教育促進基金會與天下文化之合作出書，更感激資深作家楊玉齡的精心譯筆，使這本書可以與更多的中文讀者分享。

二○一七年十二月