重返生死線︰葉克膜現場的30堂修練
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目錄

作者序

偶然的旅程,必然的修練

推薦序

葉克膜團隊的幕後功臣/周岳廷

亦狂亦俠的醫界同行/周迺寬

一本富含人性的教科書/陳益祥

昔日熱血小曹,今日救命老曹/黃威融

Part1 昂貴的嗜血怪物

01 心臟是不可碰觸的神聖之地

02 黎明將至

03 VA ECMO長什麼樣子?

04 ECMO的發展與應用

Part2 與死神同行

05 ECMO常見適應症

06 死而復活的大學生

07 休克的定義與處置

08 金鐘罩的致命弱點:血流混合點

09 從地獄來的人

10 時間就是腦子

Part3 避開麻煩,就不用處理麻煩

11 拜託右腳留給我!

12 插管步驟、地點與選管原則

13 不論結果如何,管總是要拔的

Part4 救命神器,還是醫療濫用?

14讓瀕死者重返臨界點

15 心跳暫停16天,改寫生死定義

16 結果論英雄的4個誤解

17 不是醫師都會,醫學院也沒在教!

Part5 魔鬼藏在細節中

18 併發症的預防與管理

19 避免下肢缺血的有效方法

20 沒脈搏怎麼辦?IABP主動脈內氣球幫浦

21 為何心臟變更差?談「弄臣症候群」

22 出血併發症

23 血液中致命的各種渣

24 不能輕忽的潛在感染

25 左心去負荷能克服終極限制

Part6 向上帝借時間

26 沒有戰略、沒有存活

27 誰來負責拔插頭?

28 存活率只有個位數,該救還是不救?

29 成也團隊,敗也團隊

30 優化,才是團隊的成功關鍵

後記 在新冠肺炎疫情中,挽救重症患者性命的VV ECMO

試閱內容

【內文試閱一】

死而復活的大學生

──認識「向上帝借時間」的葉克膜

2009年1月11日,臺北醫學大學有名19歲的大一新生在操場打排球,忽然心跳很快、不太舒服,在一旁休息時,從椅子上滑落地面,兩眼上吊、口吐白沫、喪失脈搏、臉發黑,瀕死跡象把旁邊所有人嚇呆了。

此時,場上的大六、大四醫學系學長趕緊為他實施心肺復甦術(CPR),其他人打119,救護車在6分鐘內抵達,轉送隔壁的臺北醫學大學附設醫院。途中,雖然救護人員接手CPR,但大一生已呈現瞳孔放大、無呼吸心跳,被判定為「到院前死亡(OHCA)」。

到院後,急診室繼續對他做了70分鐘的CPR、電擊高達四十多次,持續搶救了兩個多小時,我記得同學被電到胸前跑出兩個黑印子。由於長時間的CPR未見效果,急診室醫師想到了ECMO,當時我正好在查房,被緊急call去急診室,立刻為他裝上ECMO開始運轉,他瞳孔逐漸縮小,心跳、呼吸陸續恢復,昏迷10天後終於清醒,但他既認不得家人也不識字了。所幸,經過一個月認知與功能的復健治療後,他還重回學校考微積分,這是一個奇蹟。

*被幸運之神眷顧的奇蹟

一般到院前瞳孔放大的患者,大多會有器官壞死的問題,即使救回來了,也可能成為植物人。這位同學休克後還救得回來,關鍵是有兩位學長持續不斷、正確的為他施作CPR,讓他器官維持基本供血,方得以快速恢復正常。但畢竟腦部有一段時間缺氧,醒來後出現暫時性失憶的情況。在過去,這樣的案例被認定不用救了。依照傳統的休克治療方式判定,這位大學生的存活率可說是零。

至於ECMO,它的臨床適應症跟使用量都不斷擴張,利基就在於它有辦法擴展傳統休克療法的極限,達到「提高存活率、拉長存活時間、神經學恢復可能性較高」的明顯效益。

*ECMO助攻,讓瀕死者重返臨界點

ECMO最重要的利基在於「神經學恢復性」,這比單純拯救一條人命還要重要!急救不只是求「活」,還有品質;要是急救回來、患者變成了植物人,或是患者沒變成植物人但失去工作能力,都不是我們所樂見。裝了ECMO救回來的患者,生活品質較好,比較能像個正常人,重返社會。

這位同學的狀況,最後我們知道是一種非常罕見的疾病「猝死症候群(Brugada syndrome)」,但在現場無法立即獲得病史,也沒有辦法做出一個有效的「臆斷」,可說毫無頭緒,所以要改變想法,把這種情勢設定成一種「狀況」。傳統西醫的原則是,先尋求正確的「診斷」,再施用正確的治療;但總有像這樣無法及時獲得診斷的時候,就要先處理「狀況」,再尋求診斷。

*ECMO常見的適應症

在台灣,一開始的ECMO適應症是為了給心臟外科開刀卻下不了手術台、停不了人工心肺機的患者所用。後來,ECMO在內科、感染科、肺炎、急救的治療上,都能發揮積極作用。隨著無數醫師的實踐與總結經驗,ECMO適應症不斷擴展,臨床上能應用的狀況愈來愈多,使用量明顯呈現井噴式成長。

目前,台灣健保局明訂的ECMO適應症如下:

一、心因性休克

二、呼吸性衰竭(使用VV構型的ECMO)

三、小兒及新生兒(使用VV構型的ECMO)

四、其他,例如氣道外傷、極低體溫等。

其中,心因性休克是VA構型ECMO最常見的適應症,最主要的原因是心臟內充填壓力上升、心輸出量降低、血壓降低,意味著心臟這個自來水廠不但水(血液)送不出去,而且內部壓力還在升高。

我們把心臟當成自來水廠,把休克常見的可能原因簡述如下:

․沒有電源:停電的自來水廠,機器無法開動;缺氧的心肌,也無法收縮。

․馬達壞掉:10個馬達壞掉7個,幫浦功能當然不良。心臟受損嚴重時,殘存心臟肌肉沒有力氣打出足夠的血,像是心肌梗塞、心肌病、心肌炎 。

․心律不整:管理馬達的電流信號不工作或是亂工作,或者訊號線路中斷;有時心肌是好的,但是跳得特別快、特別慢或完全亂顫,不能協調工作的機器就會失去應有功能。有些心律不整特別兇惡,一發生就會使得心臟完全失去功能。

․水管阻塞:本來是通暢的水管出口,變成很細很細的鳥嘴,水就出不來了。或者水管中的閥門生鏽腐蝕,難以開闔,也有一樣的效果。例如急性主動脈症候群、瓣膜心臟病。

․自來水廠的水源不足,既然汲不到水,後面的出水當然就不足。例如血液容積不足、肺栓塞。

․水槽太小裝不下:即使水源充足,馬達正常,但是蓄水槽太小,當然出水也不足。例如肥厚性心肌病。

*脫機不等於存活

至於社會大眾該如何判斷一家醫院的ECMO做得好不好?關鍵數據並非這家醫院「ECMO絕對存活率」,「脫機後可以順利出院」的比例才是重點,患者裝了ECMO後可以脫機、又能順利出院,才是實打實的數字。即使在世界一流的美國密西根大學附設醫院,脫機後仍有10%~20%的病患會死亡。可以脫機又能活,代表醫院在治療及照護功力上都更為成熟。

比方,甲醫院100個病患裝上ECMO,有60個可以脫機,最後只有30個人出院,表示甲醫院的脫機率60%,出院比例30%。跟乙醫院脫機率30%、出院比率20%相比。顯然甲醫院出了很大的問題,因為病患都已經度過了最危險的階段、得以脫機,最後竟有一半的患者還是死在醫院,乙醫院的數字表面看起來好像比較差,但脫機的患者順利出院的比例較高,乙醫院顯然表現得比甲醫院更好。

ECMO快速成長的過程中,必然遇到的關鍵問題便是一般人對ECMO感到陌生、不熟悉,特別是對病家來說,往往因為時間緊迫、原理複雜、病情渾沌、費用龐大,要在分秒必爭的當下做出「知情同意」的決定很不容易。而ECMO團隊面對的都是被認定救不活的患者,也就是所謂「從地獄來的人」。

醫師當然希望患者不只生命被救回來,還要認知功能好、腦袋清醒,可以繼續工作。然而,沒有醫師是做好成本效益再去救人的,每個患者的預後可以預測,但不能斷言,沒有一個醫師能保證在付出這麼多之後,這個患者肯定能否救得回來?在真正去做之前,永遠不會知道最後的答案,這就是「機會成本」。

【內文試閱二】

沒有心臟16天,到底算死還是活?

──ECMO改寫你對生死的定義

醫學上有個說法叫「回不去的臨界點(no return point)」, 一旦生命越過這個點,就進入死亡狀態。葉克膜(ECMO)之所以能在重症醫學占一席之地,正是因為它能在這關鍵的生死一線間,讓醫師得以「向上帝借時間」,做更多的醫療努力。

2008年,有位患者因為嚴重牙周病,牙齒細菌跑到心臟,出現感冒、久咳、無法平躺入睡的症狀,送醫確診是「細菌性心內膜炎」。原本收治他的醫院想要清除受感染的心臟組織,但發現細菌已經跑進心肌,心肌跟心臟內膜被細菌吃到化膿爛掉,因擔心感染也無法立即進行人工心臟移植,當時也沒有能立刻使用的供體,因此醫師建議用體外循環代替心臟功能,摘除整顆心臟、清創消毒、等待換心。

*讓瀕死者重獲一線生機

後來患者轉診到臺大醫院,裝上兩台ECMO ,一台取代右心、一台取代左心。心臟整個被剪下來以後,胸腔裡竟有八個洞,天天得打開傷口換藥,沖水、放紗布進去吸分泌物,沖水、換藥、打抗生素、紗布拿出來,每天重複做這些事。此時,患者沒有心臟,心電圖呈現一直線,完全依靠ECMO維持全身血液灌注。

撐了16天,終於等到可移植的心臟。換心、過關,患者存活了!這樣超現實的事史無前例,憑藉著科學、技術、經驗、創意所產生的信念,臺大醫院創下患者無心狀態16天後、成功換心的世界首例。

*中古世紀,心臟是不可碰觸的聖地

在中古世紀的歐洲,外科技術只能處理到皮膚體表上的問題。如果無法阻止血液流過心臟,在無血的視野下操作心臟手術,就無法矯正心臟缺陷。在外科手術尚未突破心臟開刀技術之前,心臟生病了,幾乎只有死路一條,活體心臟可說是不能碰觸的神聖之地。

二十世紀後半葉,人工心肺機與衍生的ECMO問世,無疑是醫療史上的重要大事,兩者帶來的體外循環概念,成功突破了「心臟是外科禁地」的限制,它是一種人工器官,能在人體外扮演心和肺的角色,在生死一線間,讓醫師得以向上帝借時間,做更多的醫療努力,搶回生命。

事實證明,VA構型的ECMO可以完全取代心臟功能,讓一個人沒有心臟還能繼續活著。如果說二十世紀後半葉的心臟外科手術,改寫了「心臟不能碰,一碰就會死」的迷思;今日ECMO則進一步改寫了生死的定義!

*沒有心跳、意識卻清醒的獨特生理學

臨床上,ECMO救回了很多一腳已經踏進鬼門關的患者,從這些患者身上,出現不少過去醫療上根本沒看過的狀況。例如,缺乏有效心臟搏動、意識卻清醒,這類違反常識認知的狀況,其實是符合ECMO獨特的生理學特性,使外行人摸不清門道。

有一些患者看起來病程好像急轉直下,其實本質上病程是漸趨好轉,ECMO的好壞走向甚至連加護病房裡的精密儀器都監測不到,這並非儀器故障所致,儀器仍能正常的測量數據,而是其詮釋方式不同於傳統醫療經驗,必須轉換成ECMO的生理學思維去理解。

對ECMO生理學的知識與經驗不足,也給醫護人員帶來了空前的照護挑戰,衍生種種問題。例如,加護病房遇到患者血壓低時,通常醫護人員會給生理食鹽水、血管收縮劑,把血壓拉上來。但在ECMO患者身上,在確保ECMO流量的時候,有時反而應該要給降壓藥,鬆開血管,讓心臟打出更多的血。如果依照傳統做法給水、給收縮劑,反而會惡化心臟表現跟心因性休克。

但是給降壓藥、鬆開血管這個動作,臨床上會讓血壓繼續往下掉,這種做法通常會引起非常大的爭議。其他醫護人員的反應來自於他們不理解ECMO獨特的臨床現象及併發症,於是用習以為常的角度來看,覺得不可思議。

【內文試閱三】

存活率只有個位數,該救還是不救?

──ECMO是救命神器,還是醫療濫用?

ECMO提供機會救回原本必死無疑的危急患者,但在專業醫療人士眼中卻曾被批評是「醫療濫用」。這個被社會大眾稱為「救命神器」的ECMO在醫院內、外的形象,竟是截然不同的兩樣情。

2006年底,邵曉鈴女士跟時任臺中市長的丈夫胡志強在高速公路發生車禍,嚴重外傷,當天就在後送的奇美醫院切除了左前臂。但在手術過程中,邵曉鈴心肺功能停止,當時臺大醫院團隊參與了ECMO安裝與管理;第四天,邵曉鈴就從危急狀況逐漸脫離險境,恢復意識,並快速拔除ECMO,奇蹟似地救回一命。後來,陸續有名人因ECMO上了新聞版面,自此社會對ECMO給予高度矚目。

2008年,有位年輕人因溺水一度病危被送醫急救,肺部因吸入大量髒水併發嚴重感染,入院時肺部X光整片白,隨後被轉至臺大醫院、裝上ECMO,總共撐了117天,順利康復。臺大醫院再度創下當時ECMO急救全球最長天數的紀錄。

然而,這一百多天內,臺大醫院前後換了25套人工肺,當時人工肺每套要價約5萬元,加上其他在加護病房衍生的照護費用,估計花費超過500萬元,引發了ECMO是否為無效醫療、醫療濫用等倫理爭議。

*既然能救,為什麼不救!

花費500萬救治一個患者,從健保局財務觀點來看確實是不行的,但醫學教育告訴我們的卻是:「既然能救,為什麼不救!」醫師不是神仙,社會輿論認為醫療行為不應該無謂的延長死亡,這句話很有道理,理論上不應該有,但臨床實踐上就是常常有「無謂的死亡」。患者躺在手術台上,開個小刀換髖關節、割雙眼皮、切小闌尾,結果出個意想不到的事,就這麼瀕臨死亡了,能不救嗎?到最後可能得動用ECMO來救。

無效醫療是有明確定義的。加州大學席尼德曼醫師(L. J. Schneiderman)在1990年代提出,一個治療方式若對疾病預後存活率影響不超過1%,叫做無效醫療;也就是說,這個藥吃不吃、手術開不開,對患者死亡率影響不超過1%,就是無效醫療。

站在醫療人員專業立場,當然希望患者不只活得長,還要活得好,但是特定患者預後活得好不好,臨床實務上非常難以量化。如果醫師面前送來一個患者,依照診斷判定,實施醫療行為後他的存活率只有個位數,該救還是不救?

近年的ECMO相關研究,也逐漸涉及生活品質、醫療倫理、醫療成本效率等課題,然而,研究提供的是統計結果,面對活生生的患者時,問題依舊難解。我有一位ECMO患者,被送到急診室時,體溫只有28度,心跳極慢,脈搏若有似無,利用ECMO治療,一天後就順利出院。當時健保的ECMO適應症尚無極低體溫這一項,因為這一例才加上去,同樣也引發了媒體熱議醫療濫用的問題。如果用一套ECMO治療一天叫「濫用」,那麼用25套治療100天呢?標準該如何訂定?

*結果論英雄的誤解

誤解一、家人裝了ECMO好像很痛苦,應該放棄救治嗎?

台灣患者家屬會給醫師下跪,不是求我救救他的家屬,反倒是「求我放棄他的家屬」。那種感覺非常不好,而且不只發生過一次,因為他們覺得親人「裝了ECMO好像很痛苦」,不如放棄治療,讓他們好好的走。

這時,我都這麼告訴家屬:裝ECMO有兩種下場,一種會活、一種會死,從我手上救活的諸多患者,每一個我都問「裝ECMO、呼吸機、一堆監測管路痛不痛苦?」我從患者口中只得到一種答案,那就是「我不記得了」。「記不得」的痛苦需不需要用放棄生命來止痛?豈待思而後明。

誤解二、為什麼要裝ECMO,又還沒到CPR?

從「回不去的臨界點(no return point)」來看,患者一定是病情差到沒辦法了才裝ECMO,有的人裝了還是死掉;有些患者裝ECMO之後得以度過最差的狀態,最後脫機、心臟收縮恢復,順利出院;有些患者成功脫機了,卻在出院之前死掉。

從醫師觀點,最理想的狀態是:拿掉ECMO、患者還能活著出院,這就是醫院的功力。最為人詬病的是閃過了no return point才裝,這就是「不裝也不會死」的無效醫療。但no return point究竟是在什麼地方?身為醫師其實也很難判定。

誤解三、為什麼患者還是死了,不是已經放了ECMO嗎?

即便裝上了ECMO,患者病情發展還是有各種可能。目前全球經過ELSO認證的白金等級醫院僅5、6家,即便是瑞典國王學院、美國紐約哥倫比亞大學醫院等最先進的ECMO醫院,大約也只有一半的患者能被救回來。就算已拔管脫機了,仍有10%左右的患者會在住院期間死亡,出不了院。這已經是當前極佳醫療品質的表現了。可以說,ECMO患者存活率低,但如果沒有ECMO,這些患者的存活率是趨近於零。正如柯文哲市長(前臺大醫院創傷醫學部主任)曾說的:ECMO適應症是「不放一定死,放了還有可能活。」

商品簡介

二十世紀中,心臟外科手術問世,

打破了「心臟不能碰,一碰就會死」的迷思;

ECMO的誕生,則進一步改寫了生死的定義!

»鑽研心臟血管外科二十餘年、嫻熟ECMO權威醫師的第一手心得

»華文地區首本ECMO科普專書,醫護專業、大眾都能快速輕鬆入門

»逾80幅資訊圖表,全面導覽ECMO在急重症領域的應用與關鍵機轉

醫學上有個說法叫「回不去的臨界點(no return point)」,一旦生命越過這個點,就進入死亡狀態,無法恢復。ECMO之所以能在重症醫學上占一席之地,正是因為它能在這關鍵的生死一線間,讓醫師得以「向上帝借時間」,做更多的醫療努力。過去我們以為必死無疑、根本不必花時間來救的患者,大有機會能被救回來。

1994年,臺大醫院引進ECMO,當時算是相當昂貴的自費項目,成功機率也不高,醫院甚至經常收不到錢。2002年12月,ECMO被納入健保給付,使用人次馬上增加了三分之一。但由於ECMO是相當複雜先進的治療,即使健保納入給付,使用還不算上普及。直到發生全國矚目的「邵曉鈴事件」,引進台灣12年的ECMO,一夕爆紅。

2009年,ECMO用量暴增,原因是健保擴展了ECMO的適應症,原本只用於心臟外科手術的治療,後來發現內科、感染科、急救各種病症都可以處理。未來的醫院、特別是專責重症的醫師不可以再說:「我不會ECMO。」因為ECMO即將成為各醫院的「常備治療項目」。

事實上,台灣近年的ECMO病例數已發展到令人驚愕的程度,使用密度世界第一。北部一家500張病床的中型醫院,每年ECMO治療量竟超過了整個澳洲。2018年之前,中國儘管有14億的人口,在ECMO治療的絕對數量也少於台灣。

過去,ECMO集中在專業度較高的醫學中心裡,如今全台灣幾乎中型以上的醫院都配置了ECMO。然而,裝備有了,相關醫護的培訓、臨床經驗大多還未跟上。主要原因是醫學院的相關課程太少,有的只上過一堂課,甚至有的只聽過ECMO這個縮寫。醫護專業如此,遑論一般大眾普遍對ECMO感到陌生,特別是對病家來說,往往因為時間緊迫、原理複雜、病情渾沌、費用龐大,要在分秒必爭的當下做出「知情同意」的決定真是很不容易。

ECMO的難,除了開銷龐大,更因為它有著陌生的臨床表現、獨特的併發症、複雜的管理。事實上,ECMO的操作高度要求經驗跟技術,需要相當長的學習曲線,相關知識並非看書就能掌握,需要實務的經驗累積。研究指出,ECMO核心團隊的專業與否,跟患者存活率有密切關係。不同的團隊,在同一段時間、同一家醫院、同一個加護病房,用同一種ECMO機器,可以得出完全不同的臨床結果,患者存活率可以相差到五倍!也有論文研究證實,ECMO放愈多的醫院跟醫師,治療結果存活率就會比較好。

若哪一天不幸病情急重送醫,社會大眾必定期待醫院內有專業的ECMO醫護團隊,可以提供最妥善的照護。一支夠精銳的ECMO團隊,足讓原本因時間、地點、科室、人員而處於變動不定的醫療反應能力,提升至另一個水準。

本書作者曹乃文醫師,投身重症醫療二十年,自2003年至今,帶領臺北榮總、北醫加護重症團隊完成近六百例的ECMO治療。有感於ECMO在醫療上的應用日益廣泛,然相關知識經驗的傳遞仍嫌遲滯,大眾困惑於ECMO是「救命神器」抑或「醫療濫用」的爭論之中,於是決定利用餘暇費時一年完成此書。從心臟外科手術的簡史開始,談到ECMO的問世、原理、構成,再一一詳述適應症與禁忌症、臨床表現、併發症、裝機脫機的時間點、合理存活率、跨科際合作重要性、全方面照護方式等等,深入淺出。

除了相關醫療人員能從此書有所收穫,也期盼大眾因為更多的理解,而能將相關的醫療討論與決定回歸到理性的科學上。

【精采重點】

‧ECMO長什麼樣子?  ‧ECMO的發展與應用

‧常見適應症有哪些? ‧救命神器,還是醫療濫用? 

‧如何判斷裝機、脫機的最佳時間點? ‧為什麼裝了ECMO還會死? 

‧如何預防及管理併發症? ‧為何裝上ECMO心臟變更差? 

‧照護上有哪些重要挑戰? ‧存活率只有個位數,該救還是不救? 

‧如何打造並優化ECMO團隊?

【名人推薦】

周岳廷│國立臺北護理健康管理大學助理教授、中華民國體外循環技術學會常務監事

周迺寬│臺大醫院外科加護病房主任、台灣體外維生系統學會理事長

哈多吉│台灣急救加護醫學會祕書長、輔大醫院醫務祕書

張有德│益安生醫董事長 

黃正雄│臺北榮民總醫院外科部心臟血管外科主任

陳益祥│臺大醫院心血管中心主任 

黃威融│跨界編輯人 

(依姓氏筆畫排列)

作者簡介

曹乃文

畢業於陽明醫學院,投入心臟血管外科領域二十多年,涉獵重症科,鑽研ECMO(葉克膜),協助北醫創設心臟血管外科、體外循環重症科。帶領臺北榮總、北醫加護重症團隊,至今已完成ECMO近600例。其中,「心房開窗」、「經皮拔ECMO插管」的技術都是台灣首見,在臨床醫療創新上成就卓著。

臨床經驗的累積之餘,也深感ECMO的應用將益漸廣泛與重要,除了經常於國內外期刊發表相關研究外,也經常往返兩岸及國際的醫學教育課堂、醫療現場、學術研討會,分享並推廣ECMO臨床經驗。

李宜蓁(採訪撰文)

臺大新聞所畢業,曾任康健雜誌記者、親子天下雜誌主筆,目前為自由寫手。

作者自序

偶然的旅程,必然的修練

1997年我在臺北榮總心臟外科當住院醫師,初識體外膜氧合(ExtraCorporeal Membrane Oxygenation),也就是ECMO。由於其簡稱的發音,大眾俗稱「葉克膜」。當時的ECMO機器,多被用來為開心手術後無法下手術台的病例「救場」。臨床案例有限、經驗不足,自然成果不佳。年輕的我,只覺得這是一台「送行用機器」,本無心從事於此,生涯巧合,卻與其結下不解之緣,迄今已二十餘年。

雖曰巧合,其實在台灣醫療發展路途上,會從事ECMO治療工作,也有其必然性。台灣的心臟外科近二十年面對的變化,一是技術擴散化,不再集中於龍頭醫院,反之多數醫院都是小型團隊,各項業務都要會,無法完全分工;二是手術量萎縮,雖然心臟外科醫師人數增加,但是近十年來發展已經跨越了巔峰,手術量逐年減少,同時內科支架技術與材料科技的長足進步,心臟患者對於接受針孔微創技術或開胸大手術,已然做出了選擇。

另一方面,重症科學快速發展,各院加護病房床位明顯成長,加上每年冬天來襲的新型病毒傳染病,ECMO的用武之地愈來愈多。心臟外科由於掌握了體外循環與血管手術的知識技術,必然也要旁及於此。不知何時,台灣的ECMO病例數,發展到令人驚愕的程度。我之前服務過的醫院,雖然只是500張病床的中型規模,每年ECMO治療量,竟超過了整個澳洲;中國以14億的人口,在2018年之前,ECMO治療的絕對數量也少於台灣。

我長期服務在茲,期間當然累積了許多經驗,同時也發現了臨床上的重要問題,就是雖然ECMO應用的場合增多,但「富者不肯喫,貧者不解煮」;醫師有意鑽研者寡,護理嫌難者眾。日日從事卻不明其理,主要原因正是學校教育並無涉及於此。

在台灣的各大醫學院,由於學分課程的縮減,循環學課堂中,有關心臟外科的教授部份只剩下一、二節課,其中可以用來教授ECMO的時間不會超過10分鐘。因此醫科學生在畢業的時點,其實對ECMO所知極有限。此外,心臟外科原本的內容就多到教不完,尤其是先天性心臟畸形矯正這部份。然而,相對於愈來愈罕見的先天性心臟畸形,台灣ECMO的應用在臨床場域上反而逐漸增多。與其能背出來法洛氏四疊症是哪四疊,還不如對ECMO多一點了解,在臨床上更能發揮所長。

職場上雖有再教育的機制,但是在醫療科技快速發展的今日,要學的東西太多了,能用的時間太少了,而且專業書籍厚可作枕,專業英文詰屈難讀,「以有涯隨無涯,殆已」。所以,一本以臨床實用性為出發點的科普書籍,非但可以滿足一般讀者對「葉醫師」的好奇心,應該也有助於臨床工作者理解ECMO的特徵。

未來,ECMO會不會成為心臟外科或重症醫學的次專科?我認為不無可能。總之,所有對ECMO付出心力的醫師,無不希望愈來愈多人能認識它、理解它。

本書並非科學論文,連技術報告也談不上,夾議夾敘,主要是分享個人的些許心得,盡量用通俗易讀的行文,也希望讓一般讀者能對ECMO有所理解。整個寫作計劃希望對ECMO做全面性的描述,擬分為對心(VA)、對肺(VV)、急救(ECPR)三個部份逐次印行。這個次序也較符合ECMO技術在東方世界的發展次序。

草草之間錯漏難免,所知有限難呈大方,砂礫之中或有珠玉,高明君子不吝指教。

名人導讀

【推薦序一】

看見身為醫者的初心──犀利仁醫曹乃文

李宜蓁(本書採訪撰文)

若把ECMO喻為三國那匹不易馴服的名駒「的盧」,那曹醫師對ECMO的感情,可說是鍾於所愛、熱中挑戰外界看衰「騎的盧則妨主」的劉備。

儘管外型上他比較像張飛。

曹醫師五十出頭、身高超過180,高大體格,聲如洪鐘,罵人時眉宇一股正氣,外科脾氣想當然也不會是什麼「以和為貴」。年輕時的曹醫師,一人顧11台ECMO,半夜常被急電叫醒:「曹大夫,病人流量掉下來了怎麼辦?」他心急交代事情,要是電話那頭的人聽不懂、他便愈講愈大聲,隔天馬上被院長叫去:「聽說你昨天又『咆哮』了是吧?」與曹醫師一起建構北醫ECMO制度的多年夥伴、內科部部長黃群耀則說,現在他脾氣已經溫和許多了。

實際接觸曹醫師一年多,我觀察到曹醫師是個多方面「裡外不一致」的人:他高胖、性格外放,實際上卻是心思細、手法巧,連豆腐都能縫的人,因為「心不細、不能開心臟,一個小裂縫就足以讓水壩崩塌、出人命的。」他的威嚴使他看來很具軍系色彩,但他實際畢業於陽明醫科,也是支持醫療、社會各方面都去威權化、飽讀群書的文青醫師。

採訪曹醫師,好似參加了一年多的「曹大夫ECMO講堂」,他善用各種比喻,使我這文科腦袋得以推開ECMO醫學深奧大門、一窺神妙。但時不時,曹醫師就會化身入世的社會評論家,課程內容瞬間歪樓為歷史課、哲學課跟生命倫理課,從巨觀、微觀各層面,剖析ECMO發展演進甘苦、醫師培養現況、護理專業制度、健保制度、生死面前無所遁形的人性醜惡。曹醫師講了不少編輯群限定故事,包括病家不忍家人受苦,下跪求他殺了家人;在屍體上放ECMO;會診時被找去幫命不該絕的病人「關機」;病家要求讓家人看時辰死等等。更有ECMO被批醫療濫用之際,無效醫療的統計數字挑戰他「能救、為什麼不救」的醫生底線之憤慨。在眾多匪夷所思情節日日真實上演的醫師生涯中打滾,於是我懂了,面對這些內心萬千糾結、跟死神打交道的分秒必爭當下,任誰都做不到平心靜氣。

最剛開始,曹醫師受的是小兒心臟外科專科訓練,明明想當開心臟的帥氣醫龍,後來卻轉而鑽研ECMO,成為台灣少數經手超過500例ECMO的重症專家醫師,跟他個人背景、也跟醫療大環境轉變息息相關。曹醫師醫科還沒畢業,就有老師找他去急診外科上班,主要是看上他充滿熱情、敢衝的態度;後來各科跑一輪,他發現自己著迷於心臟外科,「因為這科實在太刺激了!不斷在急救、東跑西跑,這裡吐血、那裡噴血!」畢業時,台灣因為唐氏症篩檢全面徹底,大幅降低了小兒心臟先天畸形的病人數,他後來雖然沒走這個次專科,但小兒心臟外科專業訓練背景,卻讓他在心臟結構、生理學上更勝人一籌,也更有利於他日後鑽研ECMO。

在榮總當住院醫師時,曹醫師就接觸了ECMO,當時的ECMO定位是「為了不讓心臟外科病人死在手術台上的機器」,存活率不到一成,所有人對ECMO完全沒信心,身為菜鳥住院醫師,他還得擔負跟剛過世病人家屬索討昂貴醫藥費的荒謬責任。

到北醫之後,曹醫師跟黃群耀醫師內、外科聯手,積極想打造北醫ECMO團隊,但因資源有限,只能土法煉鋼、邊做邊學,黃群耀回想當時:「大概有半年多的時間,ECMO幾乎放一個、死一個,信心全失、團隊極度氣餒。」後來他們終於在救活了一個肺水腫病人後,燃起一絲希望。黃群耀形容,醫師都很會讀書,大多數醫師在臨床實踐上都是照表操課、盡其本分,但曹乃文則是臨床醫師中少數,不滿足於照表操課,還可以搞出一些新創意的人。

是的,曹醫師在北醫ECMO團隊草創期間,花了18萬元自行買些零組件、以殘存的人工心肺機組裝了一台ECMO(當時ECMO全新機器要價200萬),用那台陽春ECMO做了超過100例,除了「不想讓病人倒霉地死在心臟外科手術檯上」,更想要病人「活著脫機、走出加護病房,重返社會。」

曹醫師當時住在北醫附近,就像7-11一樣,病人一有狀況就隨傳隨到;他的精簡團隊願意隨時將ECMO機器搬上他的休旅車,開到其他醫院去救人。在北醫ECMO團隊草創期間,他努力自學看論文、鑽研照護細節,參加國際研討會、與這個領域最活躍的專家直接交換意見,因此病人成效愈來愈好,他研究ECMO興趣、動機都跟著提高,形成良性循環,寫出被引用超過150次的專業論文,成為台灣第一個體外循環重症科主任,無可替代的ECMO專家。醫生需要成長,無奈成長背後的代價有時是慘烈的,這也或許是曹醫師想把所有醫療細節塞進書內,任何一點都不容割捨、必須傳承的最初動力吧。

拜健保之賜,ECMO在台灣的使用量大增,卻沒有因此改變醫界對ECMO的看法。大多數不熟悉ECMO的醫生質疑其效用,不懂其適應症、生理學,更不懂ECMO在其他科的應用,因此ECMO常常是被卸責、被迫背黑鍋的「背鍋俠」,讓曹醫師無法忍受。某次採訪中,曹醫師提到法國有位頂尖ECMO專家Alain Combes,他的學術地位極度崇高、生產超過360篇SCI論文,「但他為何還要努力做研究、寫論文?因為他想證明『ECMO不會殺人』!我一聽就懂了!」在曹醫師身上,我同時看到了這個精神,證實ECMO用得好、足以拯救許多必死無疑的病人之急迫性,彷彿這是他此生最重要的未竟神聖任務。

在這本書中,除了曹醫師以生動妙喻講述ECMO醫學奧妙,也有他從ECMO看社會、看醫療的評論觀點。更幸運的是,看見身為醫者的初心,誠心推薦給大家。

【推薦序二】

葉克膜團隊的幕後功臣

周岳廷(國立臺北護理健康管理大學助理教授、中華民國體外循環技術學會常務監事)

「千里馬易尋,伯樂難覓」我認識曹教授超過20年了,我們都來自臺北榮總心臟血管外科的開心手術團隊,當時我是心臟外科手術中負責管理及操作體外循環的體外循環師。曹教授是一位在醫學學識與技術上都非常優秀的外科醫師,我經常向他討教個案醫療處置上的問題,我擔任體循技術學會理事長時,經常邀請他演講;多年前他到北醫任職,也邀請我協助建立體外循環團隊,彼此的合作一直都非常愉快、互相幫忙。

*非官方支持的體循師培育

台灣ECMO醫學教育分成醫師和非醫師的專業人員兩部份。目前除了臺大有專門的ECMO團隊外,其餘80多家醫學中心及醫院,都由體外循環師負責ECMO業務,在臨床上擔任協調者的角色。而體循師的培訓均由我擔任常務監事的中華民國體外循環技術學會負責培訓,包含ECMO基礎教育及進階教育,循序漸進教授包括生病理知識、適應症及禁忌症、管道裝置預充相關知識、協助插管相關知識、臨床管理相關知識及操作、機器管理相關知識和ECMO相關新知等。台灣目前沒有ECMO的中文書、教育訓練教材都來自國外ECMO組織ELSO所發行的教科書,ECMO在非醫師的專業人員養成教育上,最缺少的是整體性的概念培訓。期望本書的問世,讓政府重視這項專業,並能發予這群高度專業人員體外循環專業執照。

*圖文並茂的直球剖析

面對生命大家必須要更謙卑,若你所處的醫院ECMO中心的成功存活率優於目前全世界ECMO組織ELSO的大數據庫統計資料,值得讚賞,但你必須深思是否是病例過少或過度的選擇病患才造成高存活率?若你所處的醫院ECMO中心的成功存活率低於目前全世界ECMO組織ELSO的大數據庫統計資料,莫灰心,有可能貴中心碰到都是非常複雜及困難的病例。本書圖文並茂,由淺入深的剖析ECMO,閱讀後的收穫是能少走非常多的彎路,挽救更多的病患,醫學太多是用有限的已知去治療太多未知的疾病,因此多數人只能成為有名的「醫匠」,而非像曹教授這樣盡力照顧病人、追求更精進的醫學技術,並致力傳授醫學知識的「醫生」,值得敬佩。

【推薦序三】

亦狂亦俠的醫界同行

周迺寬(臺大醫院外科加護病房主任、台灣體外維生系統學會理事長)

身為台灣體外維生系統(ECMO)學會第一屆理事長,我對曹教授乃文兄新書《重返生死線:葉克膜現場的30堂修練》的發表,抱以高度的期待。

曹教授經歷陽明大學醫學系、臺北榮民總醫院心臟外科的扎實訓練,以及桃園榮民醫院臨床的傑出表現,後於臺北醫學大學附設醫院打造優秀的ECMO團隊,成就傲人,堪稱海內外華人世界ECMO的先行者之一。

書中除了對ECMO的原理、應用有詳盡介紹,更難得的是分享了醫療團隊的經營與管理心法。針對醫療倫理、生死抉擇面向的種種考量,曹教授也有精闢獨到的見解,值得深思。我們曾在不同場合對於ECMO的學理、法理、倫理做過多面向討論。相信本書的面世,亦能促進台灣醫療教育對於生命價值有更深廣的探索。

時值COVID-19病毒侵擾地球之際的2020年,曹教授的新書正足以為華人在全球醫療體系的努力奉獻,做了最佳注解。

【推薦序四】

急重症醫師必備,大眾也能讀

哈多吉(台灣急救加護醫學會祕書長、輔大醫院醫務祕書)

曹乃文醫師是我在北醫附醫加護病房工作時非常欽佩的一位醫師,認真敢衝,24小時全天候為病患打拚。常常我在值班時半夜打電話給他,二話不說,10分鐘以後他就出現在加護病房處理危急病患。

他近年來鑽研ECMO技術,從鬼門關前搶回很多急重症病患。當時他帶領北醫心臟外科與急重症團隊的合作成績與臺大醫院相似,他也有很多研究成果為ECMO的國際大師所引用。近年來,我們發現ECMO的教育訓練仍嫌不足,且專業書籍難懂難讀。這次曹主任的大作能兼具臨床教學性,也讓大眾能一窺ECMO的應用,對台灣來說,實在是一種創舉。

ECMO是目前急重症照護的最後一線工具。該用不該用、用在何種病患,有時對臨床醫師來講也是一種天人交戰。就如最近國標女王使用最後一線的「葉醫師」後情況不如預期,如何與家屬說明,讓病患及家屬都平安放手,也成為臨床醫師最痛苦的抉擇。在本書中,曹主任依據多年的臨床經驗,以其優美文筆,為各位介紹心臟外科醫師如何為病患打拚的辛苦歷程。這本書實在是急重症醫師必備的救命專書,也是讓家屬了解「葉醫師」的唯一專書。

【推薦序五】

這不只是一本富含人性的教科書

陳益祥(臺大醫院心血管中心主任)

我認識曹醫師非常多年了,他個性豪爽、坦率直白,有時看似大而化之,但面對醫療工作,在很多地方卻顯得細膩有情。可以這麼說吧,他是第一個很正式地把專業納入所謂人性的思考中。

ECMO起於1970年代,當時在醫界屬於冷門領域,也就是可有可無;1994年引入台灣,醫界仍是普遍不看好,我跟曹醫師算是最早投入這領域、且持續在第一線工作,我們看到許多患者因為裝上ECMO而有機會重獲生命,令人欣慰。為了能更精益求精,曹醫師總是費盡心思進行醫療創新。

*患者是最好的老師

有些人從「無效醫療」的角度看待ECMO,但如果身處第一線救援現場,往往會碰到抉擇的兩難,該使用ECMO救治抑或是基於「不浪費醫療資源」而放棄使用?尤其在還沒納入健保之前,我們內心常常陷入掙扎。

大家知道,在性命危急關頭,ECMO是最後一條退路,我們因此救了不少人,這是實情;但坦白說,也有很多人回天乏術,畢竟ECMO不是神,我們只能儘量從死神手中搶救一條條寶貴的性命。

患者是最好的老師,我們很多經驗都是從患者身上學到的,患者萬一不幸過世,我們同感哀傷,但仍對患者充滿感謝,因為患者教會了我們很多事情,進而也促使這門重症科學有機會再往前推進。

*醫療專業融入道德思考

「與死神同行」、「魔鬼藏在細節中」、「向上帝借時間」……,書中這類生動貼切的比喻,實在很有韓劇的味道,我只能欽佩曹醫師的文采。他從年輕時文筆就相當好。曹醫師在百忙中願意花力氣籌製這本書,讓一般讀者能深入了解ECMO,減少對醫療人員處置方式的誤解,同時也能補足醫療人員無法在有限的時間內仔細對家屬解釋而造成的「專業落差」。書中也討論到有關ECMO的倫理爭議,這是讓我很感動的地方,曹醫師始終心心念念把醫療知識放入道德思考之中。

我衷心希望這本書可以成為醫療人員與家屬之間的橋梁,在面對是否裝ECMO的抉擇時,提醒醫療人員要把人性放入思考,畢竟我們面對的不是冷冰冰的機器,而是一個活生生的人,很有可能眼前這位即將過世的人,是你我的家屬。

我建議所有醫學生、從事ECMO或重症的醫療人員都應該看這本書。這不只是一本富含人性的教科書,更重要的是可以讓醫療人員多一些反思,更深入到家屬內心感受。我也希望一般人或家屬可以讀讀這本書,增加一些專業知識,可以更理解從事重症醫療工作者在決定要裝不裝時,內心面臨的各種考量與掙扎。

【推薦序六】

昔日熱血小曹,今日救命老曹

黃威融(跨界編輯人)

在我們這群高中同學看來,曹醫師是個怪咖,從高中時期就很怪。

*讀很多課外讀物的高中生

他明明是準備考第三類組的醫科班同學,可是高一時跟我們這些念社會組的「文青」鬼混,下課後我們窩在學校角落的學術社團辦公室,我們發現這個準備念自然組的傢伙,對世界各國歷史演進滾瓜爛熟,他看的文史課外讀物比我們這些社會組多很多。

每當我們討論時事議題,輕率地扯到古代哪個王朝如何如何,曹同學會嚴肅地看著你:事情不是這樣的,然後開始引經據典(跟年輕人說一下,那是沒有Google的年代,你知道的事都在自己的腦袋裡,不在可以連網的手機),我們剛剛的哈拉是多麼的偏離事實。

是的,高一的曹同學就是讀了很多歷史課外讀物的「科學怪人」(現在的說法是「跨界知青」),真的是個怪咖。明明自然組的同學都在讀科學雜誌和做實驗,他偏偏來跟社會組的我們思想交流。

*用市井語言描述醫療現場的演說者

大學時期的曹同學很忙。我想大家都是這樣,大學時期誰會浪費時間跟高中時期的自然組學霸敘舊呢。出社會後,幾次同學聚會遇到在醫院實習的他,發現他有一種特殊的本事,就是用市井生活的語言描述生死瞬間的醫療現場。

他的實習過程好像是學術版本的社會醫療新聞現場:發生意外的人送到急診室,因為怎樣所以這樣,於是搶救;門診時遇到平民百姓,不知道自己應該立刻住院之類的……每次只要有曹同學在的場子,他一定會成為大家豎起耳朵專心聆聽的迷人講者。

是的,變成曹醫師的曹同學,真的是個口才很好的怪咖,他的言談非常有料,應該不是刻意練習的。並不是每個念醫學系的同學都能言善道(請不要追問我是幾班的誰誰誰),從我高中時期認識他的時候,他就是這樣。

*專精研究,看了一堆圖表與學術報告

出社會好多年,曹同學待過幾個不同的單位,聽他描述起來,不同的醫院就是不同的江湖,與其說哪個江湖最好,不如說要找到適合自己生存的江湖。從我身在的媒體專業來看,待過比較多公司的人,通常是比較有本事的狠角色;一直待在大單位的人,通常是群性高於個性的合群者。我對醫學單位的工作環境不熟,不能也不適合對他的狀況下判斷。

曹醫師在北醫工作的某天,突然打電話給我,說要參加學術研討會,需要繪製人體器官插圖的好手幫忙。他說醫院有固定配合的工作者,但是他的資料有點多,時間有點趕,想請在雜誌出版圈工作多年的我幫忙介紹好手。

我找了一個擁有資深插畫功力的好友跟曹醫師洽談,我也在場。平常老友見面多半是在餐館聚餐聊天,但那回我被曹醫師的專業本事嚇到了。原來他跟我們私下「哈拉」的醫療故事,都是他看了 一大堆國外醫學報告和現場實戰的超級濃縮版,在他專業的領域,他可以用一大堆專業圖表和外文學術報告,描述一個案例,只是為了一張學術研討會上百張簡報裡面的幾張圖,把我那位插畫朋友整得有點慘。

如今,昔日熱血小曹、今日救命老曹要出書了。 我們大約知道這些年他跟「葉克膜」很熟,可能是台灣地區跟「葉克膜」最熟的醫學夥伴,在第一現場參與了「葉克膜」在台灣的重要發展。這幾年更受邀前往中國知名醫院駐點傳授他的武功秘笈。某次回台敘舊,他有感而發地說,該把我這身本事記錄下來,讓更多的年輕人學學。

身為高中老同學的我們,完全不意外,這不就是熱學曹同學該做的事嗎?你讀了這麼多一般人看不懂的醫學報告,還具有讓一般民眾秒懂的表達能力,這樣的醫學著作,不,應該是說是「曹醫師的職場心得和人生隨筆」,絕對精采可期。我迫不及待地想多買幾本送給身邊、那些去看門診聽不懂醫生講話的文青好友了。

名人推薦

周岳廷│國立臺北護理健康管理大學助理教授、中華民國體外循環技術學會常務監事

周迺寬│臺大醫院外科加護病房主任、台灣體外維生系統學會理事長

哈多吉│台灣急救加護醫學會祕書長、輔大醫院醫務祕書

張有德│益安生醫董事長 

陳益祥│臺大醫院心血管中心主任 

黃威融│跨界編輯人 

(依姓氏筆畫排列)

重返生死線︰葉克膜現場的30堂修練
Return to the Point
作者:曹乃文
出版社:天下生活出版股份有限公司
出版日期:2020-06-29
ISBN:9789869898942
定價:480元
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特價期間:2021-02-25 ~ 2021-03-24其他版本:二手書 72 折, 346 元起