第一章 被無關緊要的小事影響

第二章 紀律廢弛

第三章 「我以為……」造成的可怕後果

第四章 不當節省成本，變成無解的局面

第五章 應注意、能注意，卻未注意

第六章 缺乏精鍊的基本知識

第七章 很久以前犯了一個小錯誤

第八章 未按標準程序作業

第九章 設計瑕疵

第十章 「差不多就可以……」，結果飛機燃油漏光

第九章 設計瑕疵

發生機率極低、一旦發生後果極慘的賭博

試想這麼一個狀況：有人接到車商的通知，他的汽車引擎蓋鎖鉤有潛在的問題，「可能」會在毫無預警的情形下跳脫；如果跳開時車子正在行進，那麼引擎蓋會掀開，遮住擋風玻璃，使駕駛人看不見前方而導致可怕後果。車商建議車主，在一年之內將車子送回原廠，換掉有問題的引擎蓋鎖鉤。

再假設，如果那輛車剛好在兩星期之後要回原廠例行保養，我想一定會有人決定把「保養」和「更換引擎蓋鎖鉤」這兩件事合併處理，等兩星期後再把車子開回原廠將所有的問題一次解決，這樣就免得「麻煩」。

但是，人生就是有但是，若在這兩個星期之間，引擎蓋鎖鉤在一次行車途中跳開，而造成了無可彌補的後果，那麼再多的後悔、再多的「早知道我就……」也無法挽回可怕的事實！

其實那些人並不是將自身的「方便」放在「安全」之前。他們只是認為，這種賭博的賭注不大。可是他們卻忽略了：萬一賭輸時，後果是無法承擔的。

基於同樣的心理，當航空公司接到飛機公司通知，為了安全必須更換或修改某些系統、零組件的時候，航空公司也會想辦法將需要維修或更換的項目，安排到飛機需要進廠進行例行維修之時一併進行，通常不會在接到通知後，立刻將飛機停飛進行維修。因為只要在飛機公司所指定的期限之內將那些項目改裝完畢，就一切合法。

只是，盡管一切程序合法，有時意外還是會發生。而那些後果，更不是那些決策人能負擔得起的！

以下的這個故事，就是述說著一個這樣的情況……

退休前的航班

1989年2月24日午夜，聯合航空公司（United Airlines）機長大衛 • 克隆寧（David Cronin）與組員進入檀香山國際機場大廳，他們將執行一趟飛往紐西蘭的811次班機勤務。那次航班將是克隆寧退休前的倒數第二次勤務，幾天後當他由紐西蘭飛返夏威夷後，就因年齡而必須從聯合航空退休了（當時美國航空總署對客機駕駛員的強制退休年齡是60歲）。所以他步入機場大廳時，心情其實是相當複雜的，一方面是為了即將由職場退休而高興，但過去35年的飛行生涯中他有著太多的美好的回憶，在快樂的同時他也為了必須離開他所喜愛的飛行線而感到難過。

811航班的副駕駛是48歲的奧爾 • 司雷德（Al Slader），他在20年前剛加入聯航時就認識了當時已是機長的克隆寧，兩人之間默契極好，所以這次是他主動向公司申請，陪同克隆寧飛這一趟退休前的紐西蘭來回勤務。

駕駛艙裡的另一位成員、飛航工程師蘭道 • 湯馬斯（Randal Thomas）則第一次與這兩位飛行員搭檔。46歲的他是駕駛艙中最年輕的一位，但是他卻已經擁有兩萬小時的飛行經驗，是一位經驗相當豐富的組員。

夏威夷時間午夜1點50分，這架波音747—122型客機由檀香山機場起飛，展開飛往紐西蘭的八小時航程。坐在商務艙的布魯斯 • 藍波特（Bruce Lampert）看著機外越來越小的燈光，覺得他心中的煩惱就像那些燈光似的，離他越來越遠，他是一位專門處理航空業務的律師，正準備前往紐西蘭渡假，他希望在此後的兩個星期內，都不要去想任何有關飛機的事！

救人一命的小動作

飛機起飛之後不久，克隆寧機長在航管的引導下將飛機對著紐西蘭的方向開始爬高。這時他由飛機的氣象雷達上發現有個雷雨區就在飛機的正前方不遠處，於是他向航管請求將飛機的航向左偏，想避過那個雷雨區。也因為這個緣故，他將繫緊安全帶的指示燈重新打開。

他不知道自己的這個無心小動作，竟然救了許多人的性命！

夏威夷時間午夜兩點16分，飛機正通過兩萬兩千呎的空層，駕駛艙中的幾位組員及飛機前半部的旅客都聽到了一陣金屬摩擦的聲音，然後是一聲「咚」的聲音。克隆寧機長正覺得奇怪那是什麼聲音的時候，他就聽到了那震耳欲聾的爆炸聲！然後駕駛艙的門就被一陣強大的風吹開了，駕駛艙內所有沒被固定的東西立刻被強風吹起，克隆寧直覺認為是藏在飛機某個地方的炸彈爆炸了，飛機即將解體摔進太平洋！

從機身破洞看出去的星星

坐在第13排G及H兩個座位的蓋瑞 • 嘉柏（Gary Garber）夫婦，剛剛閉上眼睛準備睡覺，就被巨大的爆炸聲嚇醒。他們睜開眼睛時發現由他們前面幾排的椅子已經全部消失，前面大概有20呎的機身也不知去向，他們的雙腳幾乎就是懸在半空中。

一股強大的氣流在客艙中竄流著，許多行李就在旅客的眼前被這股氣流吹出機外。嘉柏夫婦緊張的互相抓緊對方，生怕一個不當心自己也被那強烈的風吹出機外。

座艙長白玲潔當時正由飛機的上層走旋轉梯下來，她也被那那陣強大的爆炸聲及強風吹倒，順著旋轉梯向下滑。她伸手想抓住樓梯的扶手，但氣流太過於強大，她竟然一直摔到飛機底層時才抓住樓梯的扶手。

好不容易穩住之後，眼前看到的景象更讓她大吃一驚：飛機右側的機身破了一個大洞，從那個洞她不但看到夜空中的繁星閃爍，更看到飛機的翅膀及已經著火的四號發動機！但最讓她驚嚇的是，破洞旁邊的商務艙總共有五排座椅（8排到12排的G與H位置）已經不見了，表示坐在那幾個座位上的乘客在爆炸的瞬間都被炸到機外去。

她不敢去想那幾位乘客的下場，但是她卻想到飛機上果真被藏了炸彈，而她幸運躲過第一波的爆炸之後，必須盡到座艙長的責任，那就是穩住座艙內的乘客及組員，然後配合機長的下一步處置。

商務艙裡有位空服員在爆炸時也差點被炸出機艙，幸好她及時抓住了一個座椅的底部，然後在幾位乘客及組員的協助下，才將她拉回機艙內。

坐在商務艙的律師藍波特被爆炸的巨大響聲懾服，耳朵也因客艙快速洩壓而暫時變聾。他像是看著默片一樣，目睹自己頭頂上的行李架被震開，裡面的大小行李像是被一隻無形的手拖出來朝著機外的高空甩出去，接著立即被吹到黑暗夜空中。

他轉身往窗外望去，只見最外側的發動機冒著火光。原來這就是飛機墜毀的前奏！他曾替保險公司處理過許多飛機失事案件，也看過許多飛機失事的相片，但這次卻換他身歷其境，被迫親眼看著飛機在他眼前慢慢支離破碎。突然間他感受到了一陣從來未有的恐懼：原來那些曾歷經飛機失事的人，就算僥倖存活，也都有過這段讓人驚心膽破的經歷。

緊急回航

克隆寧機長在駕駛艙內並不知道飛機到底是哪個部位被炸了，他只知道爆炸後機身一定已經破損，所以才會造成那樣大的風。當時出現在他腦海裡的第一個對策，就是將飛機降到不需要藉著氧氣就可以呼吸的高度，所以他將駕駛盤向前推去，讓飛機進入俯衝。

副駕駛此時已將氧氣面罩戴上，並提醒機長及飛航工程師都將面罩戴上。三人戴上之後立即發現氧氣系統已經故障，面罩中吸不到任何氧氣，於是又將氧氣面罩取下丟在一邊。

飛機這時震動得相當厲害，副駕駛司雷德很直覺的將視線掃向發動機儀錶，發現三號發動機的N1（扇葉轉速）、EGT（發動機尾管溫度）及EPR（發動機壓力比）都偏低，代表三號發動機已經失效。克隆寧機長也注意到了這個現象，於是他請飛航工程師湯馬斯取出關閉發動機的程序單，然後順著程序將三號發動機關掉。三號發動機剛關掉，飛機的震動就停止了，克隆寧覺得先前的震動一定是爆炸時機身的碎片被吸入三號發動機，導致三號發動機的壓縮器葉片受損，引起機身劇烈震動。

爆炸發生時他們才剛由檀香山國際機場起飛十多分鐘，機場就在他們後面72浬，所以在克隆寧緊急下降的當口，副駕駛司雷德也與航管聯絡，表示飛機發生爆炸必須緊急回航。航管也很快的給了他們一個新的航向，讓他們以最直接的路線飛回機場。

發動機後面拖著一條長長的火焰

飛航工程師湯馬斯根據飛機的資料簡單算了一下，發現飛機那時的重量要比安全落地的重量高出15萬磅，於是他立刻向機長表示要開始洩油，同時並將洩油的電門按下。

看著油量錶的指針開始回轉，湯馬斯緊張的情緒並未因而放鬆，因為他知道飛機的洩油量僅是每分鐘五千磅，因此回到機場落地時，飛機絕對會超重。不過他也瞭解在當時的狀況下，超重落地只是一個小問題而已，還有一堆問題等著處理，而最大的問題就是：飛機能否安全的回到夏威夷？

經過剛爆炸時的慌亂之後，駕駛艙裡的幾個人很快回復了先前的冷靜，飛機也在那時降到一萬呎的空層，不用氧氣就可以正常呼吸了。於是克隆寧將飛機改平，開始仔細評估飛機受損的情形。他請湯馬斯到後艙去看看到底是哪裡爆炸，並回報受損的情形，另外要告訴座艙長飛機極可能在海上迫降，請她儘快將乘客們準備妥當。

湯馬斯解開安全帶，匆匆走出駕駛艙。當他走到旋轉梯時，根本不用走下樓梯就可以看到機身破了一個大洞的可怕景象。在下層的座艙長白玲潔抬頭也剛好看到呆呆站在旋轉梯上的湯馬斯，頓時她鬆了口氣，「還好，駕駛艙裡的人似乎沒有事。」她心裡這樣想著。

飛機不斷震晃，湯馬斯抓緊樓梯的扶手從二樓走下扶梯，到了白玲潔身邊。飛機機艙破裂出一個大洞，機外的發動機就在咫尺之外，可怕的噪音使得機艙內根本無法交談，湯馬斯只得邊打手勢邊吼著告訴她，飛機極可能無法返回夏威夷，她必須開始請乘客準備好海上迫降。

然後湯馬斯小心翼翼的扶著客人的座椅，走到那個大洞的旁邊。他估計那個洞大約有10呎高、20呎寬，由那個洞向外看去，可以看見飛機翅膀前緣有些破損，但不是太嚴重，比較嚴重的是四號發動機後面拖著一條長長的火焰。

越來越接近海面

湯馬斯回到駕駛艙之後，向機長報告他覺得是一枚定時炸彈在飛機的右側爆炸，右邊有一大片蒙皮被炸開，四號發動機已經著火必須立刻關閉。其次，機身已經破了一個大洞，飛機的結構必然受到相當程度的影響，他建議將飛機的速度降到只比失速稍微大一點，免得飛機因為無法承受高速飛行的應力而解體。

克隆寧機長聽了他的報告後發現，四號發動機的尾管溫度雖然已經超過紅線，但火警的警告燈卻沒有亮。他判斷這也大該是因為爆炸的影響，使得警告燈的線路也出了問題。於是他在其他兩位組員的協助下，將四號發動機也關掉。

三號、四號發動機都安裝在飛機右翼之下。這兩具發動機都被關掉之後，飛機全靠左翼下的一號與二號發動機維持飛行。這樣的結果是，飛機立刻出現推力不平衡，使得飛行員必須運用副翼及舵來保持飛機的直線前進。

在兩具發動機關俥之後還有另外一個問題：那就是飛行員已經無法繼續維持飛機的高度。雖然飛機已經開始洩油，但是洩油的速度太慢，過重的飛機仍然不斷喪失寶貴的高度。克隆寧機長於是用廣播系統通知客艙，要空服員開始做海上迫降的準備。然而因為客艙中的噪音太大，旅客們完全無法聽清楚機長的廣播。

陸地！陸地！

白玲潔座艙長在那之前已在飛航工程師湯馬斯的建議下，開始請乘客將座椅下的救生衣取出穿上。也是由於發動機的聲音太大，她必須拿著每個座位前都有的那張救生卡片，指著如何穿上救生衣的那個段落，向旅客們用手勢來表達穿上救生衣的指令。

坐在商務艙的藍波特穿上救生衣之後，卻發現救生衣腰帶上的兩個鎖環扣不上，只好轉身向旁座的乘客求援，卻發現那位乘客正指著窗外大叫，在那巨大的噪音中藍波特隱約可以聽出那位乘客正在喊著：「陸地！陸地！」於是他轉頭往窗外望去，好像真的可以看見遠處些許燈光。既然可以看見燈光，那表示那時飛機已離夏威夷群島已經不遠了。那時他才覺得也許這場意外事件可能會有個安全的結局。

駕駛艙裡的幾位組員已開始做落地的準備。用單側的兩具發動機落地，乃是飛行模擬訓練中必要的一課，但是訓練課程中僅有「兩具發動機失效」的情境設定，大家都沒練習過機身破裂、飛機結構受損的情況。所以那天811次班機上的三位組員所面對的是一個相當陌生的的飛行領域。

克隆寧機長掌控著飛機，以兩百浬的空速向檀香山機場飛去，他知道他不應該用這麼快的速度進場，可是他無從得知在飛機外型改變（破了個大洞）加上兩具發動機失效後，飛機的失速速度為何，加上當時飛機的高度僅剩下5千餘呎，所以他只好保持兩百浬的空速向著機場前進，因為他確知這個速度下飛機可以繼續平穩飛行。

飛機正前方那些本來零星的燈火，已經變成了燈火通明的海岸線，副駕駛司雷德在看到夏威夷的海岸之後，心中頓時穩了下來，他知道他們不會在海上迫降了。

最後關頭千萬別出錯

航管人員告訴811次航班，他們當時離八號左跑道頭只有十五浬的距離，然而正副駕駛兩人都還看不見跑道。飛航工程師湯馬斯此刻也算出了在當時飛機的重量下，飛機以單側雙發動機進場的速度該是180浬，但是因為機身有著那麼大的一個破洞，他建議仍然保持兩百浬的速度進場。

飛機以三千五百呎的高度通過夏威夷海岸線，就在那時副駕駛司雷德看到機場了，於是他向航管報出「聯航811目視機場」的訊息。克隆寧也詢問湯馬斯液壓系統是否運作正常，湯馬斯回報液壓壓力3千磅，那是正常的壓力。這使克隆寧放心不少，因為這表示著他使用煞車時將有足夠的壓力。

飛機離機場越來越近，克隆寧也愈來愈緊張，他已經小心翼翼的將這架受傷的飛機帶回夏威夷，千萬不能在這最後的關頭出錯……

客艙的空服員見到飛機已經飛抵陸地上空，知道飛機不會迫降在水上之後，就又開始請乘客準備落地時可能的撞擊。

克隆寧下令放下襟翼，特別叮嚀副駕駛司雷德逐步、慢慢放下，不要一下就將襟翼放到落地的位置，這是怕萬一襟翼系統一邊發生故障的話，飛機會產生側滾，所以司雷德先將襟翼放下五度，發現飛機並沒有產生側滾現象，接著他再將襟翼放到十度，飛機還是很平穩的飛著，但是速度卻顯然的慢了下來。當司雷德想再繼續放出襟翼時，卻發現襟翼似乎被卡住而無法繼續放下了。他向克隆寧機長報告之後，機長決定就僅用十度的襟翼進場。

檀香山機場的救援車輛那時已在八號左跑道頭排好待命，救援人員站在救火車上對著進場的方向瞭望，希望能早些見到那架受創的飛機。

距離機場五浬的時候，克隆寧下令將起落架放下。那時的飛機仍然過重，而且湯馬斯擔心外洩的燃油碰到地面的任何火花會引起火災，所以在進入陸地之後已經把洩油的電門關掉。克隆寧實在擔心，深怕降落時飛機的起落架會無法支撐過重的機身而宣告折斷，所以他用最輕柔的手法操作飛機，希望它能像羽毛般下降。

坐在機身右側破洞後面的嘉柏夫婦對外界的景觀真是一覽無遺。當他們看見跑道兩旁的燈光時，知道飛機已經飛進跑道，馬上就可以降落時，應該是相當的興奮，但嘉柏先生心中卻是擔心飛機在著陸的剎那，會不會就在他前面斷裂？如果真在那裡斷裂的話，那麼坐在裂口破洞第一排的他該會立刻摔到跑道上……

超完美撤離

在檀香山機場八號左跑道頭待命的救援隊員，看著遠處黑暗的天際有架飛機正在向機場飛來，他們知道那就是出了狀況的飛機，所以大家都瞪大了眼睛，看著它漸漸接近機場。當飛機通過跑道頭上空時，在跑道右側的救援人員都不敢相信他們的眼睛，更不敢相信一架破了那麼大洞的飛機，竟然還可以安全的飛回機場。

夏威夷時間午夜2點33分，這架歷盡滄桑的波音747終於輕輕的落在檀香山機場八號左跑道上。克隆寧機長自己認為那是他在接近40年的飛行生涯中，最輕柔的一次落地。飛機雖然過重，但起落架仍然盡到了它的職責，支撐著超重又超速的機身，在跑道上顫抖的滾行著。克隆寧及司雷德兩人利用二號發動機的反向推力及大量的煞車，終於讓飛機在跑道上慢慢的停下來。

飛機停妥之後，整個客艙裡的客人及空服員都激動的大力鼓掌，他們完全沒有想到自己竟然能在這場劫難中存活下來！座艙長白玲潔雖然也是激動，卻沒有忘記她的職責，她拿起麥克風高聲叫空服員將所有緊急出口打開，放出充氣的逃生梯，全部客人請立刻緊急疏散，因為她認為飛機上可能還有尚未引爆的炸彈！

這是一次超完美的行動，整架飛機上300多位乘客，竟然能在一分鐘之內全數撤離機艙，簡直是比演習還要順利的真實情況。旅客撤離飛機之後，看見機身的那個大洞，還真是難以置信，不敢相信飛行員竟能將這麼慘的飛機救回來。

從事飛航業者以及飛機駕駛員值得仔細研讀的一本好書。

──交通部民航局飛航安全檢查員﹑測試機飛行員 林建戎推薦

★深入淺出解說飛航過程遇到的技術性、機械、人為、航管、維修等問題

★搭配精細內文插圖，解說飛機構造與作業程序

★全球航空迷提供多張「真實涉事客機」照片

★深入揭露近四十年重大飛安事故背後原因、調查結果、日後改進之處

★國內空中巴士現役機長、波音系列現役機長、ATR現役機長、民航管理界、航空迷真心推薦

飛機是一種非常複雜的交通工具，它不但能載著幾百名乘客與數以噸計的貨物，以數百英里的速度，在幾萬英尺高空中連續飛行十餘小時，更可以讓飛行員在飛行時隨時都知道自己精確的位置，並與幾千哩之外的地面管制人員清楚的通話。

飛機還有受過專業訓練的維修人員，來確保飛機上所有的機件及系統在飛行期間能夠正常運轉，飛行員們才能安全地將飛機飛抵目的地。

但是人卻是經常會犯錯誤的，一個錯誤的動作或判斷所引起的後果，如果輕的話，可能只是讓一些乘客感到不舒適，嚴重的話就很可能造成重大傷亡。

然而，是否有了標準作業程序就不會出錯？

即將準備降落，鼻輪指示燈卻出了問題，該怎麼辦？

飛機兩個發動機在41,000呎的高度同時熄火了，還可以重新啟動嗎？

起飛沒多久，尾翼卡住了，是否盡快掉頭，返場落地？

失去空速指示，飛機仰角達18度，要如何飛出這個困境？

還沒飛到目的地，還在3萬多呎高空，飛機燃油已經漏光，能夠安全飄降嗎？

在兩萬兩千呎高空，右艙門突然整個掉落，8-12排座椅全都掉落機外，要如何緊急回航？

■由美國航太專家介紹飛機駕駛與航太技術！

本書作者王立楨畢業於美國紐約航太學院，曾長期任職於全球最大航太國防公司之一洛克希德馬汀公司，對於飛機及航太科技有著深度的瞭解與實務經驗，也對飛航事故發生的原因有精闢的研究。

■以科學角度仔細解釋一架飛機面臨的問題與原因

以淺顯易懂的文字說明飛機座艙資源分配、飛行人員工作，另一方面，藉由通話記錄與黑盒子等檔案資料還原事發當時過程，解釋許多在飛行途中飛行員遇到的狀況、問題，以及解決方法。

■收錄相關珍貴照片與特別繪製的插圖

本書收錄許多由全球各地航空迷提供的珍貴圖片，特別繪製插圖以說明機組構造問題。同時本書專訪曾將50多萬磅重的A330、在兩具發動機皆熄火的狀況下、安全迫降小島的皮謝機長。

王立楨

他除了是一位航太工程師之外，更擁有美國聯邦航空總署所頒發的私人飛行執照，因此他對飛機與飛行都有相當的瞭解。他在美國航太界工作超過四十年，最近才由全球最大航太國防公司，洛克希德馬丁公司退休。

他在兩岸航太迷當中享有盛名，經常研究並撰寫我國的空軍、民航故事。因著他的研究成果，我國空軍曾多次更正戰史紀錄，甚至更正了空軍公墓墓碑上的資料。

他是目前唯一曾替兩位參謀總長、四星上將（陳燊齡將軍與唐飛將軍）做傳的作者。2017年8月，他更成為第一位以撰寫空軍故事而獲得空軍模楷甲種二等獎章（文字類）的平民。

台灣時間四月三日的深夜，我搭乘的這架波音七七七型的客機正安穩的以四百七十浬真空速，飛在三萬九千英呎的高空。我坐在靠窗的座位上，看著窗外漆黑深寂的夜空，心中的思緒卻如脫韁野馬，想著許多在這架飛機上的其他乘客會認為是「觸霉頭」的情況……

我想著如果就是現在，飛機的一個貨艙門突然飛脫，造成飛機遽然猛暴性失壓，那麼這架飛機的飛機的飛行員該怎麼辦？如果目前一個發動機漏油，所剩餘的燃油以無法讓我們飛到舊金山，飛行員將轉降何處？如果貨艙內的一些貨物突然著火，我們逃得過這場劫難嗎？

我之所以會有這些念頭，是因為這些都是真實世界中曾發生過的案例，也就是這本書中所提到的案例中的幾個事件。

這本書裡蒐集了十起民航界的意外事件，其中有飛行員操縱錯誤所引起的失事事件，也有因為機件故障所引起的失事事件，但是那些所謂的「機件故障」，也多半是因為地勤維修人員或是設計人員的錯誤所導致的。所以，幾乎可以說所有的飛機失事案件，都是和「人」有相當的關係。

為了杜絕這種因為人們大意或疏忽所引起的意外，每家航空公司、飛機公司都有專為飛行組員、維修技工所準備的「標準程序」（SOP, Standard Operating Procedure），希望那些人在執行他們勤務時，能遵守那些程序，而將發生失誤的機會減到最小。

然而，每隔一段時間，我們總是會聽到一件令人心碎的飛機失事消息，電視銀幕上顯示著飛機支離破碎的殘骸，銀幕下端的走馬燈不斷的報出連續上升的罹難人數，讓坐在電視機前面的大眾開始懷疑「飛機到底是不是一個安全可靠的交通工具。」

其實，根據美國的CNN在二〇一五年所做的各類交通工具安全性的比較（下圖），客機在所有的交通工具中，還真是「最」安全的一種交通工具。

各類交通工具安全性比較（美國境內五年資料）

交通工具

每十億哩死亡人數

摩托車

217

私家汽車/小卡車

5.75

火車

0.47

捷運

0.24

公共汽車（巴士）

0.14

客機

0.06

既然飛機是那麼的安全，為什麼每當有飛機失事時，總是佔著媒體的頭條，讓看了報導的民眾覺得每次登上飛機，都可能會有那深不可測的後果？那是因為媒體的賣點就是將事故「煽情化」！記者站在飛機的殘骸前面，面對著鏡頭說著他剛從一些「專家」處得來的「真相」，而那些「真相」卻多半是聳人聽聞的，這種情況下搶占收視率的目標是達到了，但是一般民眾卻得到了許多「不甚確實」的訊息，因為飛機失事的「真相」豈是可以藉由幾張飛機殘骸的相片就可以知道的？

幸而，在每次飛機失事之後，有一群不站在群眾前面的「專家」們，他們來自不同的專業，他們在飛機的殘骸中去尋找任何可疑的蛛絲馬跡，將那些證據以科學的方法去驗證，來找出飛機失事的真正原因，然後根據那些原因，一則做出飛機零組件修改的建議，再則將飛行人員或是維修人員的「標準程序」修改，希望藉由這些軟、硬體的改進，讓日後的空中運輸更安全。

現在大家所熟悉的CRM（Cockpit Resource Management，座艙資源管理）就是在一九七二年的東方航空公司第四〇一次班機失事之後，讓民航界開始警覺到「必須有效的去利用座艙內有限的人力資源」，繼而由聯合航空公司正式開始推行運作。

在經過多少次飛機失事的血的教訓之後，目前的飛機已是相當的安全，每家航空公司對飛行組員及維修人員的訓練也是非常的紮實。這些都是民航客機在所有的交通工具中享有最安全頭銜的主因。

然而，只要有飛機繼續在天空飛行，日後一定還會有客機墜毀的慘劇，因為百密必有一疏，英語中的一句諺語將這說的非常明白，那就是：「Accidents Do Happen! （意外總是會發生的！）」

幸好，那種機會是微乎其微的。

一本難得的航太科普故事書

認識王立楨先生是我剛接任四聯隊聯隊長的時候，李子豪將軍帶著他到嘉義來參觀。當時我對他的第一個印象就是：這位文質彬彬的工程師怎麼對空軍瞭解得那麼多，幾乎我說的空軍任何事情他都可以接的下去，而且似乎對那些事瞭解的程度比我還要深。

幾年後，有機會讀了他替前參謀總長陳燊齡將軍寫的傳記《回首來時路》，又覺得他雖然高中沒有畢業就出國，又長年待在國外，但是拿起筆來的功夫竟也毫不含糊。

後來，在我擔任民航局局長的時候，他拿了他所寫的《螺旋槳邊的歲月》一書來請我做序，我在詳讀那本我國第一位民航飛行員陳文寬先生的傳記之後，又發現他除了空軍之外，對我國民航界的事情也有深刻的認識。

在我由民航局局長卸任之後，我們之間的交往才開始比較頻繁，他每次回國我們都會聚在一起，談談空軍往事和民航近態。聊天時，他曾不只一次表示要將他所知道的空軍故事及民航典故，在他的有生之年都寫下來，免得那些故事僅流傳在我們這一輩的口語當中。我們這群在空軍及民航界幹了一輩子的老兵，對他這種精神感到相當敬佩。

這次他又寫了一本有關民航空難事件的書要我替他做序，我將大約十萬字的文稿看完之後，發現這本書裡提到的十起空難都是我所熟悉的事故，但不同於空難調查報告的枯糙無味，他竟然以深入淺出的筆法，像說故事一般，將那些原本相當技術性的失事原因解釋得相當清楚。我認為這和他本身就是航太工程師，有著相當的關係，尤其是他對於飛機及航太科技有著深度瞭解，再加上他的生花妙筆，就促成了這本相當精采的書。讀稿時我就想：如果空難的失事調查報告都寫成這個樣子，該是個什麼境界？

在此我要鄭重的向大家推薦這本書。您可以把它當一本故事書來看，書中的驚險情節會讓您緊張到手心流汗；也可以當一本科普書來看，因為書中會仔細的由科學的角度來解釋一架飛機為什麼「不能飛」！

最重要的是，希望民航界的同仁，能藉著這本書裡的十個故事，自我砥礪，讓空難事件不再發生。

空軍退役少將、前交通部民航局局長 張國政

你會有身歷其境的感覺

自從人類發明飛機之後，運動的領域也由二度空間變成三度空間，除了帶給人類快捷便利的交通，也改變了生活方式，地球的空間也形同縮小了。而經濟的發展也為之改變，人們越來越依靠航空來促進經濟成長，使得航空業在近年來呈爆炸性的成長。

伴隨而來的是飛航安全更加得到重視。現代的航空事業在複雜又多變的商業網路中是特殊機構，而在快速變遷之航空營運環境中，此等機構仍必須持續調適，以保持生存。在這個產業內，雖有極少數的商業個體、市場、供應網及其作業仍僅限於本國內，惟整體航空事業更趨向於全球化已是無法避免之事實。因此，航空事業這麼複雜、多元又快速變動的特性，更突顯了良好的安全管理之重要性。

一九九〇年英國曼徹斯特大學物理學家雷森博士（James T. Reason）提出了「瑞士起司」的模型理論：在航空、醫療照護及工程等方面所發生的重大意外事件，就有如一片片的瑞士起司不斷堆積，只要其中一片起司的移動，就可能使光線無法穿透，就會造成事件的發生而面臨災難。從這個基礎理論開始，就可進一步執行飛行安全的風險管理。

在我三十餘年的飛行生涯中，包括了軍中的戰鬥機飛行及在民航局的飛航測試飛行，其中也曾遭遇不少空中危險事件。每當幸運地解除危機而安全落地後，我必定深刻檢討錯誤，並找出預防的方法，同時將那些教訓銘記在心，絕不再犯。

而在聽到任何重大飛安事故的同時，我總會探究事件發生的根源，自我砥礪。這是屬於一個飛行員的自身作為，然而飛安重大事故發生的因素總包括了機械、天氣、人為、航管及複合等因素，這些因素最後綜合的結果，就掌控在飛機駕駛員的手中。因此，提升飛安的水準也就成了航空界的顯學，百年來航空界不斷的從飛航作業的整個系統面檢討改進，不斷的冀求堵住或填滿每一片瑞士起司的孔洞。國際民航組織在施行多年的國際民航附約中，又於二〇一三年十一月十四日增加了第十九號附約「安全管理」，將安全管理融入飛航作業之正常管理架構中，繼續提升現有之安全策略及作為。

本書作者王立楨自一九七四年於美國紐約航太學院（College of Aeronautics）航空系畢業後，就開始鑽研於航空業，除熱心蒐整研究我中華民國空軍航空史實外，對於全球飛航事故的發生原因也有精闢的研究。這本書是王先生蒐錄了全球歷年民航機空難事件較為經典的事故歷程，以生動並結合情境的語彙，讓讀者有身歷其境的感覺，如欣賞小說般的慢慢將殘酷的結果呈現，並將事故造成的原因作出了詳細的分析，是從事飛航事業者以及飛機駕駛員值得仔細研讀的一本好書。本書每一篇都是血的教訓，前事不忘後事之師，以過去慘痛的教訓作為後人的經驗，使飛行安全能更臻完善是最明智的做法。

前空軍十二戰術偵察機隊隊長、交通部民航局飛航安全檢查員╱測試機飛行員 林建戎

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